[별지 제19호서식] <개정 2005.7.15> (앞쪽) 후원금수입 및 사용결과보고서 기간 : 2012년 1월 1일부터 2012년 12월 31일까지 1. 후원금(금전) 수입명세서 (단위 : 원)
연월일	후원금의 종류		후원자				내역							금액					비고
2012.04.25.	민간단체보조금품		경동케이블티브이				케이블티브이 요금 3년간 지원							5,400,000
2. 후원금(물품) 수입명세서
연월일	후원금의 종류	후원자				내역					품명	수량				단위				비고
3. 후원금(금전) 사용명세서 (단위 : 원)
사용일자	사용내역				금액				산출기준								비고
2012.04.27.	우리전문요양원 전출금				1,200,000				티브이 보유 대수당 시청료 산출
2012.04.27.	우리집 전출금				900,000				티브이 보유 대수당 시청료 산출
2012.04,27	골든밸리 전출금				3,300,000				티브이 보유 대수당 시청료 산출
4. 후원금(물품) 사용명세서
사용일자	사용내역				사용처					수량			단위					비고
5. 후원금전용계좌
금융기관 등의 명칭				계좌번호											계좌명의
31313-19111일 99.2.10 개정승인								210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

(작성요령) (뒤쪽) ○후원금의 종류 구분
후원금의 종류	내역
1. 민간단체 보조금품 2. 외원단체 보조금품 3. 결연후원금품 4. 법인임원 후원금품 5. 지역사회 후원금품 6. 후원회 지원금품 7. 자선모금품 8. 기타 후원금품	국내민간단체로부터 받은 보조금품 외국민간원조단체로부터 받은 보조금품 아동, 노인등 시설거주자에 대한 결연후원금품 법인임원으로부터 받은 후원금품 및 찬조금품 지역사회로부터 받은 위문금품 및 후원금품 법인의 후원회로부터 받은 지원금품 자선바자회등으로부터 얻어지는 수입금품 행정기관의 시설위문금등 후원금품
○후원받은 순서대로 계속 기록하여야 합니다. ○수입명세서의 내역란은 후원자의 후원용도․취지등을 구체적으로 기재하여야 합니다.